Man hører stadig historier om at menn og kvinner behandles ulikt i møte med helsetjenestene. Menn og kvinner lever ulike liv, de har ulik biologi, og det kan være forskjell i hvordan hjerte- og karsykdommer arter seg. En gjennomgang av nyere forskning prøver å gi svar på om det er forskjellsbehandling mellom menn og kvinner med akutt hjerteinfarkt.

Man skal kunne forvente at det er likebehandling mellom menn og kvinner når det kommer til helse. I en rapport om kvinners helse, NOU 2023:5 utgitt 2. mars 2023, ble det levert en kunnskapsoversikt om kvinnehelse og helse i et kjønnsperspektiv.

Det var en klar oppfatning fra kvinnehelseutvalget om at kvinners helse gjennomgående har lav status og sykdommer som anses som typiske for kvinner ligger særlig langt nede i statushierarkiet. Men er det slik at kvinner behandles forskjellig fra menn ved akutt hjerteinfarkt? Får kvinner forsinket diagnose og behandling? Behandles kvinner på en annen måte fordi de er kvinner eller er det andre årsaker som ligger til grunn?

En gjennomgang av nyere forskning på området gir noen svar på disse spørsmålene.

Hvordan diagnostiseres og behandles et hjerteinfarkt?

Kort fortalt oppstår et hjerteinfarkt når en blodpropp helt eller delvis tetter en av blodårene som forsyner hjertemuskelen med blod og oksygen. Dersom blodtilførselen til hjertemuskelen opphører for lenge, kan man risikere at en del av hjertemuskelen dør. Det er derfor viktig med rask diagnose og behandling. Diagnose stilles ut fra symptombilde, hvor man blant annet ved hjelp av EKG (elektrokardiogram) ser etter typiske EKG-forandringer.

Det tas også blodprøver hvor det undersøkes om det er stigning av hjertemarkører som troponin. Hjertemarkørene stammer fra døde eller skadde hjertemuskelceller.

Ved hjelp av EKG kan man skille mellom to typer av presentasjoner: NSTEMI og STEMI. Den første er akutte brystsmerter uten ST-elevasjon og refereres til som NSTEMI. Den andre, STEMI, er akutte brystsmerter hvor EKG viser kontinuerlig ST-elevasjon i over 20 minutter. I tillegg kan det gjøres andre tester som angiografi, som er en bildeundersøkelse av blodårer.

Pasienter som viser STEMI ved EKG skal omgående ha angiografi og revaskulerende behandling (PCI og/eller trombolyse) da disse infarktene er mest truende og akutte, fordi det er en fullstendig tett blodåre i hjertet. Pasienter med pågående STEMI bør få første behandling innen 120 minutter. Ved NSTEMI har man «bare» en delvis tett blodåre, og tidsvinduet for behandling er innen 24 timer. 

LES OGSÅ – Kjønnsforskjeller, søvn og risiko for atrieflimmer

Er det forsinkelse i diagnostisering og behandling av kvinner med hjerteinfarkt?

Tidlig behandling er kritisk for å forbedre overlevelse ved STEMI. Tid fra presentasjon til behandling er summen av pasient- og systemforsinkelser.

Pasientforsinkelse er påvirket av pasientens bevissthet og villighet til å kontakte helsetjenestene og handler om tiden det tar fra personen får symptomer, til de tar kontakt med ambulanse, legevakt, fastlege eller andre helsetjenester.

Forsinkelse i helsetjenestene er blant annet knyttet til helseforetakenes transport og organisering. Prehospital forsinkelse inkluderer derfor forsinkelse fra pasientens side og delvis forsinkelse i helseforetakene med hensyn til første kontakt og transport til sykehus. 

Flere studier viser at det er forsinkelse i diagnostisering og behandling av kvinner med hjerteinfarkt, sammenlignet med menn . I noen av disse studiene så man også en høyere dødelighet (mortalitet) hos kvinner, spesielt ved STEMI. I tillegg viste minst 5 studier at kvinner får suboptimal behandling ved hjerteinfarkt, det vil si at kvinner i mindre grad enn menn mottar diagnostiske og terapeutiske prosedyrer og medisiner ved akutt hjerteinfarkt. Dette gjaldt spesielt eldre kvinner. 

Flere studier viser at det er forsinkelse i diagnostisering og behandling av kvinner med hjerteinfarkt, sammenlignet med menn

I en studie utført i Frankrike i tidsrommet 2006-2010 ble det funnet betydelig forsinkelse i diagnostisering og behandling i tillegg til høyere dødelighet hos kvinner med STEMI. Det var en median tidsforsinkelse fra første kontakt med helsepersonell til prehospital trombolyse på 28 minutter for kvinner, mens det for menn var 25 minutter. Fra første kontakt med helsepersonell til primær PCI var det en forskjell på 8 minutter mellom kvinner og menn. Det tok også lengre tid for kvinner fra de fikk symptomer på hjerteinfarkt til første kontakt med helsetjenesten, hvor median tid var henholdsvis 0,9 timer for menn og 1,3 timer for kvinner.

En metaanalyse som inkluderte i overkant av 700 000 pasienter med STEMI og omfavnet 30 land fra blant annet Asia, Australia, Europa, Midtøsten og Nord Amerika, fant de også forskjell mellom kvinner og menn. Forskjell i forsinkelse mellom menn og kvinner fra symptom til første kontakt med helsepersonell det vil si prehospital forsinkelse, var i gjennomsnitt på 42 minutter i regionene Asia, Australia og Europa. I tillegg var det gjennomsnittlig 4,9 minutter lengre forsinkelse for kvinner fra de ankom sykehus til de fikk behandling for å åpne tette blodårer (kalles også dør-til-ballong-tid). 

I en studie fra 2019 som inkluderte nesten 5000 pasienter med STEMI fant de prehospital forsinkelse på 111 minutter for kvinner og 90 minutter for menn. En kunnskapsoppsummering fra 2018 konkluderte med at det kvinnelige kjønn er sterkt assosiert med forsinkelse til sykehus. I tillegg var det også forskjell i tiden fra kvinnene får symptomer til de får behandling på sykehus for tette blodårer ved STEMI.

En kunnskapsoppsummering fra 2018 konkluderte med at det kvinnelige kjønn er sterkt assosiert med forsinkelse til sykehus

Bedringer i sikte?

Forskning viser også at det er bedringer i sikte når det gjelder forsinkelse i diagnostisering og behandling av akutt hjerteinfarkt. En ny studie fra 2023 viste at selv om det er en risiko for at kvinner ankommer sykehus senere enn menn, var det en signifikant nedgang i tiden fra kvinner får symptomer til innleggelse i sykehus. Nedgangen i denne prehospitale forsinkelsen gjaldt både for menn og kvinner, men nedgangen var spesielt fremtredende for kvinner. I en studie 2018 ble det ikke funnet noen forskjeller mellom kjønn i forhold til korrekt diagnostisering i første kontakt med helsetjenestene. 

En stor norsk studie fra 2016 viste liten kjønnsforskjell med hensyn til tidsforsinkelse fra symptomdebut til innleggelse, men i mange tilfeller av akutt hjerteinfarkt ble ikke tidsforløpet registrert. Men denne studien viste at også kvinner her til lands i noe grad får suboptimal behandling. Det var ingen forskjell mellom kjønn i bruk av PCI behandling, men færre kvinner enn menn med hjerteinfarkt ble undersøkt med hensyn til angiografi og fikk sjeldnere enn menn anbefalt forebyggende medikamenter som for eksempel acetylsalisylsyre, ADP-reseptorhemmere, betablokkere og statiner. Forskjellen i bruk av angiografi for å påvise tette blodårer ved STEMI gjaldt i hovedsak kvinner over 80 år, mens forskjellen ved NSTEMI gjaldt alle kvinner. Men selv om det var forskjell i bruk av angiografi mellom kvinner og menn, var det ikke registrert noen forskjell i overlevelse eller forekomst av komplikasjoner mellom kjønnene i denne norske studien.

Kan «atypiske» symptomer på hjerteinfarkt forklare forskjellsbehandling?

Hva sier retningslinjene som brukes i Norge?

Det er retningslinjene fra European Society of Cardiologi som er anbefalt brukt i Norge, og denne skiller ikke mellom kjønn i behandling av hjerteinfarkt og anbefalinger for invasiv utredning av hjerteinfarkt. Retningslinjene anbefaler også at man unngår å beskrive symptomer på hjerteinfarkt for atypiske. De europeiske retningslinjene beskriver akutt ubehag i brystet som det ledende symptomet ved mistanke om akutt koronar sykdom. Dette ubehaget beskrives ofte som smertefulle, trykkende, pressende, tyngende eller brennende.

Retningslinjene peker på at feildiagnostisering eller forsinket diagnose noen ganger kan handle om en suboptimal eller mangelfull innhenting av informasjon, eller vansker med å avdekke symptomer hos pasienten. Videre vises det til at fortolkningen av symptomer blant leger kan være utsatt for kjønnsbias, og at dette er viktig å være klar over.

I 80% av tilfellene med akutt koronar sykdom presenterer både kvinner og menn med brystsmerter eller pressende ubehag. Selv om noen av de mer sjeldne symptomene muligens presenteres oftere hos kvinner, er forskjellene ved kvinnespesifikke brystsmerter for små til å gi utgangspunkt for bruk av tidlig diagnose av hjerteinfarkt. Symptomer som er vanlig hos kvinner i følge retningslinjene er: svimmelhet, synkope, kvalme, oppkast, kjeve- og nakkesmerter, dyspné (pustebesvær), smerter i brystrygg, fatigue og hjertepalpasjoner. Det er derimot viktig at helsepersonell er oppmerksomme på at pasientens egen bevissthet om symptomer og pasientens evne til å gi utrykk for symptomer kan være forskjellige hos menn og kvinner.

Videre vises det til at fortolkningen av symptomer blant leger kan være utsatt for kjønnsbias, og dette er det viktig å være klar over

Hva sier forskning?

Prehospital forsinkelse, altså forsinkelse fra en person får symptomer til pasienten ankommer akuttmottak var særlig fremtredende blant kvinner. Årsaker til forsinket diagnostisering kan således tilskrives både kvinners manglende bevissthet om og helsepersonells kunnskap og oppfatning av symptomer som smerter i kjeve, rygg og nakke. Spesielt var forsinkelse en risiko hvis det samtidig var fravær av brystsmerter, hvor dominerende «atypiske» symptomer som svakhet, rygg-. skulder- eller nakkesmerter var tilstede. Symptompresentasjon uten brystsmerter kan også gi høyere dødelighet, siden det kan føre til underdiagnostisering og suboptimal behandling. 

Kvinner kan også gjerne oppleve flere symptomer og få symptomer tidligere enn menn, selv om de har brystsmerter i tillegg. Andre «atypiske» symptomer som nevnes i forskningslitteraturen er kvalme, oppkast, unormal svetting, svimmelhet, generelle smerter fra andre steder enn normalt forventet, som for eksempel brystrygg, venstre arm, venstre skulder, venstre hånd eller smerter i magen. Dette kalles refererte smerter fordi smertene føles et annet sted i kroppen enn hvor skade eller sykdom er, noe som kan skje når det kommer fra indre organer. Flere studier og kunnskapsoppsummeringer bekrefter at kvinner i større grad enn menn blant annet presenterer symptomer på hjerteinfarkt som dyspné (pustebesvær).

Det har videre vært gjort en studie på smerteterskel og uoppdagede hjerteinfarkt. I studien var det korrelasjon mellom uoppdaget hjerteinfarkt og høyere smerteterskel hos kvinner, mens denne sammenhengen ble ikke funnet hos menn.

«Atypiske» symptomer kan utgjøre en risiko for forsinkelse i diagnostisering og behandling av kvinner. En forklaring på nedsatt bevissthet om mer kvinnespesifikke symptomer kan handle om «The Yentl Syndrome», hvor man for eksempel ser forsinket behandling, under- eller feildiagnostisering hos kvinner fordi medisinsk forskning tidligere primært har sett på symptomer på hjerteinfarkt hos menn. I tillegg kan fortolkningen av symptomer blant leger og helsepersonell være subjekt for kjønnsbias, og dette er det viktig å være klar over.

Kan komorbiditet og biologiske forskjeller forklare forskjellsbehandling?

Komorbiditet betyr at man har flere sykdommer eller lidelser på samme tid. Valg av behandling ved akutt hjerteinfarkt vil kunne påvirkes av om kvinnene har andre sykdommer i tillegg når de får hjerteinfarkt. Kvinner får i gjennomsnitt hjerteinfarkt 10 år senere enn menn, og kan i tillegg ha andre underliggende sykdommer og risikofaktorer enn menn. I forskningslitteraturen ser man at diabetes mellitus er en kjent risikofaktor for kvinner. Diabetes mellitus synes i tillegg å doble risikoen for hjerteinfarkt og slag (20) og diabetes er kanskje den viktigste risikofaktoren med tanke på utvikling av koronarsykdom hos kvinner. Andre risikofaktorer som synes fremtredende hos kvinner er blant annet kronisk nyresykdom, hypertensjon, atrieflimmer og kardiogent sjokk.

Komorbiditet kan gi risiko for bivirkninger og komplikasjoner, spesielt hos de eldste pasientene og dette kan bidra til forskjellsbehandling. Det har for eksempel vært spekulert i om komorbiditet som diabetes, hjertesvikt, og mindre blodårer i kvinnehjertet kan spille inn ved valg av behandling. 

Overgangsalder og komorbiditet

Selv om forekomsten av kardiovaskulær sykdom er høyere hos menn, så synker denne kjønnsforskjellen spesielt ved postmenopause (etter overgangsalder) hos kvinner. For tidlig menopause og postmenopause nevnes som mulige risikofaktorer. Det spekuleres blant annet om østrogen kan være en beskyttende faktor for kvinner frem til overgangsalderen og at komorbiditet påvirker kvinner i større grad.

Men i all hovedsak synes årsakene å være nokså uklar. Men effekten av kjønnsforskjeller ved akutt hjerteinfarkt og iskemisk hjertesykdom var i en studie mer fremtredende hos kvinner med diabetes mellitus i aldersgruppen 50-79 år, sammenlignet med yngre aldersgrupper. Forskerne diskuterte om dette kunne ha en sammenheng med postmenopause på grunn av fravær av østrogen.

Kvinnehelseutvalget peker på at det både er biologiske forskjeller og livsstilsfaktorer som påvirker hjerte- og karsystemet på ulik måte hos menn og kvinner. Kvinner har blant annet både mindre hjerter og mindre blodkar i hjertet. Og det har vært diskutert om overgangsalderen kan disponere for visse type endringer i blodårene, og at disse endringene kan ha en sammenheng med det som oppfattes som «atypiske» symptomer hos kvinner. Blant annet har økt mikrovaskulær motstand blitt sett i sammenheng med uoppdagede hjerteinfarkt hos kvinner.

Har tidsforsinkelse og fravær av likebehandling sammenheng med høyere dødelighet hos kvinner med hjerteinfarkt?

Som vi har sett er det flere studier som viser høyere dødelighet hos kvinner med STEMI sammenlignet med menn. Kvinner er som regel eldre enn menn når de får hjerteinfarkt, og i de fleste tilfeller tilskrives forskjellen i dødelighet hovedsakelig kvinnenes høye alder. Men det gjelder ikke alle studier.

Årsaker til større dødelighet hos kvinner synes å ha mange årsaker. I tillegg til at kvinnene er eldre enn menn når de får hjerteinfarkt, kan forsinket diagnostisering og behandling, sammen med mangelfull behandling også spille inn.

Hva kan gjøres?

Det er foreslått at årsaker til nedgangen i forsinkelse har sammenheng med forbedret praksis i håndtering av kvinner med akutt hjerteinfarkt, og at symptomer gjenkjennes raskere og at avgjørelser tas fortere både av kvinnene selv og helsepersonell. Å øke bevisstheten om symptomer på hjerteinfarkt og ikke være redd for å kontakte lege, legevakt eller ambulanse ved mistanke er viktig for å få ned den prehospitale forsinkelsen.

LES OGSÅ – FHI: Nedgang i antall hjerteinfarkt og hjerneslag hos både menn og kvinner

Gi gjerne beskjed hvis du finner noe feil i innlegget.

Foto:  Pin Adventure Map

Kategorier:Artikler, Forskning, Medisin

Stikkord:Angiografi, Atrieflimmer, Atypiske symptomer, Diabetes, Dyspné, Fatigue, Hjerteinfarkt, Hypertensjon, Kardiovaskulær sykdom, Kjønnsbias, Kjønnsforskning, Kvinnehelse, NSTEMI, PCI, Prehospital forsinkelse, STEMI, Symptomer hjerteinfarkt